Le ultime settimane hanno portato qualcosa di raro a Washington: progressi significativi e bipartisan sui costi dell’assistenza sanitaria, progressi basati su un’idea comune che dovrebbe estendersi a tutto il sistema.
Il Congresso ha incluso importanti riforme per la gestione dei benefici farmaceutici (PBM) nel pacchetto di spesa del 2026 che hanno rafforzato la trasparenza e i requisiti di trasferimento degli sconti, politiche che spostano gli incentivi finanziari dagli intermediari del settore alla cura dei pazienti.
Il Dipartimento di Giustizia di Trump ha rapidamente rafforzato la direttiva, assicurando un accordo di alto profilo con gli Express Scripts dell’amministrazione Trump che mirano a pratiche di prezzo segrete e incentivi perversi. Allo stesso tempo, il Dipartimento del Lavoro di Trump (DOL) ha proposto nuove regole per espandere i compensi PBM e la divulgazione di potenziali conflitti di interessi, fornendo ai piani sanitari dei datori di lavoro strumenti di supervisione più chiari. Innovazioni guidate dal mercato come TrumpRx hanno dimostrato i vantaggi di una tariffazione trasparente dei farmaci disponibili direttamente ai consumatori.
Nel loro insieme, questi sviluppi rappresentano un passo significativo verso la responsabilità e la visibilità del valore in un settore definito dall’opacità.
Questo è il vero progresso. Ma questo risolve solo una parte dell’equazione dei costi.
Nel mercato commerciale, i costi dei farmaci sono considerevoli. Tuttavia, i servizi ospedalieri e delle strutture rappresentano la quota maggiore della spesa medica e rappresentano quindi la maggiore esposizione finanziaria per i datori di lavoro autoassicurati. Capire perché richiede uno sguardo più attento a come funzionano questi piani per i datori di lavoro.
Circa due terzi dei lavoratori con un’assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro sono iscritti a piani di autoassicurazione. In questi accordi, i datori di lavoro pagano le richieste di indennizzo medico direttamente dai propri fondi, in genere facendo affidamento sugli assicuratori per affittare reti di fornitori e agire come amministratori di terze parti (TPA). I TPA elaborano quindi le richieste e pagano i fornitori.
Tuttavia, nonostante si assumano rischi finanziari, i datori di lavoro spesso non hanno piena visibilità sul modo in cui vengono calcolati i pagamenti. Gli assicuratori e i TPA controllano le tariffe convenzionate, i metodi di prezzo e le strutture di sconto, ma spesso classificano questi meccanismi come proprietari. I datori di lavoro possono ottenere report di riepilogo ma non hanno la visione approfondita dei dati relativi alle richieste di risarcimento a livello di linea necessari per aiutare a controllare i costi. I diritti di audit possono essere limitati e la consegna dei dati è spesso ritardata o incompleta.
Lo squilibrio è scioccante: la parte che paga il conto ha una visione minima del modo in cui viene calcolato il conto. In nessun altro settore di attività un’azienda spenderebbe milioni di dollari senza la possibilità di verificare fatture e fatture dettagliate. Eppure questo è effettivamente il modo in cui molti datori di lavoro acquistano oggi l’assistenza sanitaria. Di conseguenza, molti dirigenti considerano i costi sanitari come una spesa inevitabile piuttosto che come una spesa controllabile perché non dispongono delle informazioni necessarie per gestirli in modo efficace.
Una migliore informazione consentirà ai datori di lavoro di progettare i benefici sanitari in base al modo in cui i loro dipendenti ricevono assistenza. Un’azienda può spostare i dipendenti in ospedali più costosi e più vicini al loro posto di lavoro, stipulare contratti con fornitori locali per un accesso più conveniente o espandere le cliniche sul posto di lavoro e i medici in loco. Ma tale innovazione richiede visibilità sui costi e sui risultati: attualmente i datori di lavoro non hanno informazioni.
Si suppone che le reti di assicuratori indirizzino i pazienti verso fornitori efficienti, ma gli incentivi sono imperfetti. Quando gli assicuratori agiscono come TPA per i piani di autoassicurazione, non si assumono direttamente il rischio finanziario. Anche come assicuratore, le entrate aumentano con l’importo dei premi. Al contrario, i datori di lavoro non beneficiano di un aumento delle iscrizioni e assorbono invece l’aumento dei costi sanitari attraverso margini ridotti, assunzioni limitate e aumenti salariali.
L’impatto economico è enorme. Le assicurazioni sponsorizzate dai datori di lavoro coprono circa 160 milioni di americani e la spesa sanitaria nazionale supera i 4mila miliardi di dollari all’anno, circa un quinto del PIL. Gli economisti hanno da tempo documentato che l’aumento dei costi dei benefit fa diminuire i salari. recente Ricerca La Federal Reserve Bank di New York ha rilevato che i costi assicurativi per le imprese regionali sono aumentati di oltre il 13% nell’ultimo anno e, senza di essi, la crescita dei salari sarebbe stata superiore di quasi un intero punto percentuale. L’inflazione nel settore sanitario non colpisce solo i premi; Ciò sopprime la retribuzione netta e porta a prezzi più alti in tutta l’economia.
Una soluzione pratica e orientata al mercato è già sul tavolo
Il Patients Deserve Price Tag Act, sponsorizzato dal senatore Roger Marshall e dal deputato John James, amplierebbe la trasparenza rafforzando l’accesso ai dati sui prezzi e sulle richieste di risarcimento. Fondamentalmente, fornirà ai piani sanitari dei datori di lavoro controlli e visibilità più chiari, consentendo agli sponsor del piano di verificare l’accuratezza dei pagamenti, comprendere le variazioni di prezzo e proteggere meglio le risorse del piano.
L’amministrazione Trump potrebbe anche basarsi sulle riforme PBM e sulle regole DOL proposte, esplorando se standard di trasparenza simili debbano applicarsi ai TPA e agli amministratori dei sinistri.
Questa non è una richiesta di controllo dei prezzi o di microgestione da parte del governo. Questa è una richiesta di simmetria dei dati. I datori di lavoro dovrebbero essere in grado di vedere come vengono spesi i dollari del proprio piano sanitario.
L’accesso trasparente ai dati completi sulle richieste di risarcimento consentirà ai datori di lavoro di agire come ciò che già sono: il più grande acquirente nazionale di assistenza sanitaria. Grazie alla visibilità sulle variazioni dei prezzi e sui meccanismi di pagamento, gli sponsor dei piani possono condurre controlli significativi, correggere errori e premiare i fornitori efficienti.
Anche i piccoli miglioramenti sono importanti. Una supervisione indipendente spesso scopre pagamenti in eccesso significativi che altrimenti passerebbero inosservati. Per i piani sanitari autoassicurati, i recuperi da audit e revisioni dell’integrità dei pagamenti possono rappresentare circa dall’1% all’1,5% di tutte le richieste di indennizzo elaborate e pagate. Si applica a miliardi di dollari in tutto il mercato. Spostare l’utilizzo verso fornitori a basso costo e di qualità superiore introduce concorrenza e può generare enormi risparmi: risorse che possono essere reinvestite in salari, assunzioni e investimenti.
Le riforme del PBM hanno dimostrato che la trasparenza e la responsabilità possono guadagnare terreno attraverso le linee di partito. Estendere questi stessi principi ai dati relativi alle richieste di risarcimento darà potere ai datori di lavoro, acuirà la concorrenza e guiderà la disciplina della spesa nei segmenti più ampi della spesa sanitaria. Il Congresso dovrebbe basarsi su questa mozione bipartisan estendendo gli stessi principi ai dati sulle richieste che guidano la maggior parte della spesa sanitaria.
Bobby Jindal (@BobbyJindal) è stato governatore della Louisiana dal 2008 al 2016 e candidato alla nomina presidenziale repubblicana del 2016. Per ulteriori commenti da Newt Gingrich, visitare Gingrich360.com. Gingrich 360 fornisce consulenza a diverse aziende del settore sanitario che saranno interessate dalla riforma sulla trasparenza sanitaria.
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